1/. Tình huống lâm sàng.

Tình huống thứ nhất:

Một bệnh nhân đến một phòng khám ngoại trú và được phát hiện có cao huyết áp ở mức độ cần phải được điều trị bằng thuốc. Sau khi được giải thích các biến chứng lâu dài xảy ra nếu không điều trị, bệnh nhân vẫn từ chối không đồng ý điều trị. Bệnh nhân cho biết sẽ tìm đến một bác sĩ chuyên khoa Tim Mạch khác để khám lại và có thể sẽ điều trị với bác sĩ đó.

Câu hỏi: Chúng ta có quyền bắt bệnh nhân phải điều trị với chúng ta hay không? Tinh thần “Lương y như từ mẫu” giúp chúng ta như thế nào trong tình huống này khi bệnh nhân không muốn chúng ta là “từ mẫu” của họ! Mười hai điều y đức có  giúp chúng ta giải quyết tình huống này không? Nguyên tắc y đức nào có thể giúp chúng ta giải quyết vấn đề này?

 Tình huống thứ hai

Một bệnh nhân 50 tuổi với bệnh thân giai đoạn cuối do tiểu đường đang được lọc thận nhân tạo liên tục đến khám vì không muốn tiếp tục điều trị. Bệnh nhân đã được lọc thận nhân tạo liên tục suốt 5 năm qua. Bệnh nhân nói : “Thời gian bệnh tật kéo dài như thế là quá đủ. Chất lượng cuộc sống ngày càng kém đi. Tôi không muốn sống nữa. Tôi muốn ngưng điều trị để kết thúc mọi chuyện”.

Câu hỏi: Chúng ta có quyền bắt bệnh nhân phải tiếp tục điều trị không? Với tinh thần “Lương y như từ mẫu” chúng ta có nên kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân này trong khi chất lượng cuộc sống của họ ngày càng kém? Mười hai điều y đức của Bộ y tế có  giúp chúng ta giải quyết tình huống này không? Nguyên tắc y đức nào có thể giúp chúng ta giải quyết vấn đề này?

2/. Y đức là gì?

Đạo đức (ethics) là môn học về cách thức con người nên ứng xử. Đạo đức khác với luật pháp (law) ở chỗ luật pháp là những quy định mà con người theo đó phải ứng xử để tránh bị trừng phạt. Đạo đức giúp chúng ta phân biệt giữa cách ứng xử đúng và không đúng trên phương diện xã hội và cá nhân.

Đạo đức y khoa (y đức) là đạo đức liên quan đến mối quan hệ giữa các nhân viên y tế và bệnh nhân. Y đức không chỉ giới hạn áp dụng cho bác sĩ cho dù nó được áp dụng một cách đặc biệt cho các bác sĩ.

3/. Các nguyên tắc y đức.

Y đức thường được thảo luận dựa trên các nguyên tắc y đức. Các nguyên tắc này tạo nên cách ứng xử đạo đức và có thể tóm tắt thành 4 nguyên tắc chính:

- Sự tự chủ (autonomy): nguyên tắc quyền được tự quyết định của mỗi bệnh nhân, với điều kiện được cung cấp những thông tin chính xác để  mà bệnh nhân đó có thể hiểu được.

- Làm điều tốt (beneficence): nguyên tắc yêu cầu bất kỳ hành đồng nào cũng phải nhằm vào lợi ích tốt nhất cho  bệnh nhân nhằm cứu sống bệnh nhân, chữa lành bệnh và giảm đi sự đau đớn cho bệnh nhân.

-Không làm điều xấu (non-maleficence): nguyên tắc tránh gây nguy hiểm cho bệnh nhân

-Công bằng (justice): nguyên tắc tạo lợi ích tốt đa cho hầu hết các bệnh nhân.

Đây là bốn nguyên tắc y đức chính trong việc hướng dẫn một người thầy thuốc tiếp cận và giải quyết các tình huống y khoa phức tạp.

Bước đầu tiên là phân tích xem nguyên tắc nào liên quan đến tình huống mà người thầy thuốc đang gặp phải. Các nguyên tắc này không có tính ưu tiên dù sự tôn trọng tính tự chủ (autonomy) của người bệnh có vai trò rất quan trọng trong phạm trù chăm sóc với người bệnh là trung tâm (patient-centered).  Tôn trọng tính tự chủ đòi hỏi người bệnh phải có khả năng quyết định. Bệnh nhân có thể không tự chủ được hoàn toàn trong mọi tình huống nhưng ý kiến của họ nên luôn được sẵn sàng nhận biết và tôn trọng. Bệnh nhân không có khả năng quyết định nào đó không có nghĩa là người bác sĩ nên áp đặt ý kiến của mình lên những ước muốn của bệnh nhân. Khi bệnh nhân trình bày một ý kiến, các bác sĩ nên cố gắng tôn trọng quyết định đó, trừ khi nó đi ngược lại với lợi ích tốt nhất (best interest)  cho người bệnh.

Nghĩa vụ đạo đức làm điều tốt nhất (beneficence) cho người khác không phải là điều bắt buộc đối với mọi người trong xã hội nói chung. Tuy nhiên, đây là nghĩa vụ đạo đức của người làm công tác y tế phải thực hiện cho lợi ích của người bệnh. Đây là trách nhiệm chăm sóc người người bệnh (duty of care) được quy định bởi luật pháp và người thầy thuốc phải hành động nhằm vào lợi ích tốt nhất cho người bệnh trong trường hợp họ không có khả năng tự chủ trong quyết định về sức khỏe của mình. Ngược lại, không làm điều xấu (non-maleficence) là yêu cầu chung tránh làm hại đến người bệnh.  Hầu hết các điều trị y khoa đều có các yếu tốt nguy hiểm tiềm ẩn. Tuy nhiên, nguy cơ có thể được điều chỉnh bằng cách cân bằng nó với những lợi ích mà người bệnh có thể có nhờ vào điều trị.

Nguyên tắc công bằng (justice) thường được xem xét sau cùng so với những nguyên tắc khác. Nó thường được sử dụng để đảm bảo sự công bẳng về sự phân bố và cung cấp dịch vụ và điều trị trong cộng đồng. Ở mức độ từng cá nhân, nó được dùng để thúc đẩy sự bình đẳng giữa các bệnh nhân thuộc các tầng lớp xã hội khác nhau, bất kể quốc tịch, văn hóa hay tôn giáo.

Khi có mâu thuẫn giữa các nguyên tắc, cần phải lựa chọn đển ưu tiên nguyên tắc này đối với nguyên tắc khác. Trong trường hợp này, thầy thuốc có thể khởi đầu thực hiện điều trị cho bệnh nhân nếu có bằng chứng cho thấy bệnh nhân không có tính tự chủ.

4/. Ứng dụng y đức vào tình huống cụ thể.

Tình huống thứ nhất

Ở đây, bệnh nhân tỉnh táo và hoàn toàn có khả năng ra những quyết định cho bản thân mình. Bệnh nhân đã được giải thích về bệnh tật cũng những nguy cơ sức khỏe nếu như không điều trị bệnh lý cao huyết áp. Trong tình huống này, chúng ta phải tôn trọng tính tự chủ của người bệnh, để cho người bệnh có quyền quyết định điều trị cao huyết áp hay không và người bác sĩ sẽ điều trị cho họ. Chúng ta không có quyền ép buộc người bệnh phải điều trị với chúng ta trong trường hợp này.

Tình huống thứ hai

Bên cạnh những bệnh lý cơ bản, bệnh nhân này có thể xuất hiện bệnh trầm cảm làm ảnh hưởng đến khả năng quyết định của họ. Khác với tình huống thứ nhất,  chúng ta không thể hoàn toàn áp dụng nguyên tắc tôn trọng tính tự chủ của người bệnh trong trường hợp này khi bệnh nhân không có khả năng ra quyết định. Khi ngưng các điều trị bệnh tiểu đường và lọc thận, bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong. Điều này đi ngược lại với lợi ích tốt nhất (best interest) của bệnh nhân. Trầm cảm với ý tưởng tự tử (thể hiện ở đây qua việc bệnh nhân muốn ngưng điều trị để kết thúc sự sống của mình) là một cấp cứu cần được nhập viện để điều trị. Để làm điều tốt nhất (beneficence), chúng ta nên xác định bệnh trầm cảm và giải thích cho người bệnh, khuyên người bệnh điều trị bệnh lý trầm cảm. Với điều trị bệnh trầm cảm thành công, bệnh nhân có thể phục hồi khả năng tự chủ của mình và tiếp tục hợp tác điều trị với bác sĩ. Trong trường hợp từ chối nhập viện, bệnh nhân có thể cần phải được nhập viện bắt buộc (involuntary admission) để điều trị. Tuy nhiên, nhập viện bắt buộc có thể làm mất đi sự tin tưởng của bệnh nhân với thầy thuốc. Do đó, các nguyên tắc làm điều tốt (beneficence) và không làm điều xấu (non-maleficence) nên được cân bằng để tạo ra một giải pháp với lợi ích chung tốt nhất cho bệnh nhân.

5/. Bàn luận

Bệnh nhân là một chủ thể có quyền quyết định về số phận sức khỏe của họ sau khi được giải thích một cách đầy đủ và hợp lý từ người thầy thuốc. Tuy nhiên, để tìm ra một giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân là trách nhiệm điều trị của người thầy thuốc. Chúng ta  không thể hoàn toàn phó mặc cho bệnh nhân tự quyết về sinh mạng của mình, vì  trong rất nhiều trường hợp do ảnh hưởng của bệnh tật nên người bệnh không có khả năng tự quyết định. Do tính chất đa dạng và phức tạp của các tình huống lâm sàng, người thầy thuốc không thể ứng xử và ra những quyết định từ cảm xúc của trái tim mình, mà cần có những chỉ dẫn của các nguyên tắc y đức. “Lương y như từ mẫu” là một quan niệm rất phổ biến và đúng đắn nhưng các “từ mẫu” cũng cần các nguyên tắc y đức để hướng dẫn cho cách ứng xử trong từng trường hợp cụ thể.

6/. Tóm tắt

Các nguyên tắc y đức giúp người thầy thuốc ứng xử trong từng tình huống cụ thể để tìm ra một giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân. Các nguyên tắc y đức này bao gồm: tôn trọng tính tự chủ của bệnh nhân, làm điều tốt nhất, tránh làm điều xấu và công bằng (autonomy, beneficence, non-malificence and justice). Các nguyên tắc này không có tính ưu tiên dù tôn trọng tính tự chủ của người bệnh luôn được quan tâm hàng đầu. Quan niệm phổ biến “Lương y như từ mẫu” cần được làm rõ và cụ thể hóa bằng các nguyên tắc y đức.

7/. Trắc nghiệm

Một bệnh nhân vào viện vì xuất huyết tiêu hóa nặng cần được truyển máu. Tuy nhiên, bệnh nhân này theo tôn giáo Jehovah's Witness và có mang theo một bản cam kết (consent) đã làm sẵn rằng không chấp nhận truyền bất kỳ chế phẩm máu nào dù có bị chảy máu đe dọa đến đến mạng.

Câu hỏi: Chúng ta có truyền máu để cứu sống bệnh nhân này không?

Tài liệu tham khảo
- Andrew Bersten, Neil Soni. Oh’s Intensive Care Manual, 6th Ed. Butterworth-Heinemann, 2009. Pg 60-66
- Carolyn Johnston, Penelope Bradbury. 100 cases in clinical ethics and Laws. Hodder Arnold, 2008.